María (nombre ficticio) acudió a mi consulta con un dolor lumbar y de glúteo derecho, que debutó poco a poco, hacía ya tres meses. No hay golpe en la zona o caída que lo justifique. Tampoco hay antecedentes personales ni familiares de reumatismos, que ella sepa. Aunque refiere que unas semanas antes de empezar a dolerle se encontraba especialmente cansada. El dolor aumenta con el ejercicio. Corre desde hace seis años, y tiene treinta y dos. Realmente entrenaba duro con un club de corredores, pues corría seis días a la semana durante más de una hora, a veces a ritmos muy exigentes. Y no dejaba de participar casi todos los domingos en alguna carrera de campo a través o asfalto, desde 10K hasta maratón. Es cartera de profesión, así que se pasa el día andando. Las primeras semanas de dolor utilizó una faja y algo le calmó. Pero terminó pidiendo la baja laboral porque no podía más. Como dos años atrás tuvo una lumbalgia que duró diez días, me trae una resonancia magnética de entonces. Muestra una protrusión discal entre la cuarta y quinta vértebras lumbares, así como hernia discal entre la quinta y el sacro (L5-S1). Entonces la trataron con antiinflamatorios y reposo, y remitió. No como ahora, pues toma dos ibuprofenos al día desde hace dos meses y apenas nota leve disminución de su dolor.
La exploración
¿Por qué los médicos ya no exploran? ¿Cuándo dejaron de hacerlo? Hablo en general. Obviamente, siempre habrá honrosas excepciones. Pero es una queja común de mis pacientes. María me comenta que la han diagnosticado por la resonancia que portaba. Se trata de una ciática. Parece ser que es muy común que se asocien dolores en la zona lumbar y glútea con la presencia de protrusiones y hernias discales en las pruebas diagnósticas por imagen. Pero, lo que yo digo, sería interesante saber cuántas personas sin dolor presentan también esas mismas imágenes.
El caso es que nadie la ha explorado, y la han diagnosticado de ciática. Y como tal, la han mandado lo que los médicos del sistema musculoesquelético venimos llamando “la Santísima Trinidad” (con perdón, una trilogía): un calmante, un antiinflamatorio y un relajante muscular. Son tres disparos, y alguno dará en la diana. Es como decir: tratemos los síntomas. ¿A quién le importan las causas? Antes de explorarla convenientemente en la camilla, la peso y mido. Destaca su delgadez, y se confirma con el resultado. Mide 1,75 m y pesa 57 kg, y ello arroja una cifra de 18,6 kg/m2 como índice de masa corporal (IMC). El IMC es una medida interesante en los humanos. Resulta de dividir tu peso corporal por el cuadrado de tu altura. Se ha establecido que una cifra normal puede quedar comprendida entre 20 y 25. Por encima de 25 se considera sobrepeso, y por debajo de 20 se piensa en delgadez. María está delgada, y si esa delgadez no comprometiera su salud no estaría obligado a advertirle de nada como médico. Pero, por si fuera relevante, la pregunto inmediatamente por la regularidad de sus reglas. A ello me contesta que mantiene largos períodos de amenorrea, esto es, sin ella. Este dato lo voy a sumar al de la gran fatiga que sentía semanas antes de empezar su dolor. ¿La razón? La respuesta es que alguna ventaja debería tener por haber sido durante años médico de mujeres atletas. Algunas cosas te las hueles. Voy a abrir un pequeño paréntesis para explicar algo muy básico.
¿Por qué los médicos ya no exploran en la actualidad? ¿Cuándo dejaron de hacerlo? Hablo en general. Obviamente, siempre habrá honrosas excepciones. Pero es una queja común de mis pacientes.
Llamamos “disponibilidad energética” a la cantidad de energía de la dieta que queda cada día, después del entrenamiento o ejercicio físico, para ser utilizada en las demás funciones fisiológicas del cuerpo humano. Si esta disponibilidad energética es muy baja, se disparan una serie de mecanismos hormonales para, afanosamente, disminuir el gasto. Esta adaptación natural y frecuente en nuestra especie puede perjudicar gravemente a la salud ginecológica y osteoesquelética. Ginecológica, pues lleva a trastornos menstruales de origen central (hipotálamo) no del sistema reproductor, con la retirada de la regla como señal temprana. Funcional y esperable en mujeres fondistas, con bajo porcentaje de grasa corporal. Sí, “casi normal”, de acuerdo. Pero hay que anotarlo en la historia clínica de la corredora.
Y osteoesquelética, pues puede afectar gravemente a la densidad mineral del hueso. La osteoporosis en una mujer menopáusica debería ser más habitual que en una joven deportista. La peor trama ósea también expone a fracturas por insuficiencia mineral. Y aquí lo dejo. Cierro el paréntesis, y me pongo a explorar a la paciente. En la exploración de una supuesta ciática hay un grupo de maniobras muy sugerentes. Las llamamos “test de elevación de pierna recta” (SLR son sus siglas en inglés) y, secuencialmente, son cuatro. Consisten en un principio muy sencillo de la física: si estiro la palanca, tenso la cuerda. La palanca es la pierna totalmente estirada y la cuerda es el gran ciático, un señor nervio que procediendo del área lumbar da vida a cada miembro inferior. Si al tensar el nervio y la cubierta o duramadre de la médula (nacimiento del nervio), se reproduce el dolor lumbar, glúteo y corre pierna abajo hay muchas papeletas de que se trate de una ciática. La paciente boca arriba es observada por el médico, que desplaza su pierna recta separándola más de 20 grados respecto a la camilla. Es difícil, por no decir imposible, alcanzar los 60 grados de recorrido sin dolor en una ciática. Si así fuera, como pasó en María, anotamos “Lasègue (que así se llama la prueba) negativo”. Y no nos quedamos ahí. Debemos repetir la prueba, pero esta vez con flexión del pie hacia la pierna (dorsiflexión) y si comprobamos que no duele nada anotamos “Bragard (que así se llama la prueba) negativo”. Damos otra vuelta de tuerca más al ciático con el tercer test SLR si a la anterior prueba (elevar pierna recta con dorsiflexión del pie) le añadimos flexión de cuello (la paciente lleva su barbilla al pecho), y si no duele anotamos “Neri negativo”. La cuarta prueba SLR que nos va a confirmar en camilla que aquello no es una ciática es el test de McBride. A la pierna recta elevada con flexión dorsal del pie y flexión de cuello le añadimos el hecho de que la paciente esté sentada (máxima presión intradiscal, decían Nachemson y Kapandji, unos señores que sabían mucho de esto). También dio negativo. Completo el balance articular, muscular y neurológico y es correcto. Pruebas de cadera (FABER, FADIR, y otras similares) son negativas. Tan solo otras pruebas relativas a la articulación sacroilíaca y al hueso sacro dan positivas, como el test de cizallamiento posterior o el test de Gaenslen. La palpación directa de la musculatura glútea y del área sacra es muy dolorosa, a diferencia del toque axial profundo sobre las espinosas de las vértebras lumbares. Mis dos conclusiones tras la exploración manual: algo pasa en el sacro, que no en lumbares, y no es ciática.
María me adjunta una analítica hecha hace un mes. La serie roja y la serie blanca son correctas, en el límite sus cuatro millones de glóbulos rojos. Pero en el apartado “Bioquímica”, la creatina quinasa (CPK) está muy alta (857, cuando el rango normal es 20-250) y las transaminasas (GOT, GPT) también están altas (dos meses de ibuprofeno podrían haber afectado al hígado). Y en el apartado de “Bioquímica Especial” muestra algo muy interesante para su caso. Da elevado el cortisol (39, cuando el rango normal es 5-25) y muy baja la testosterona (0.02, cuando el rango normal es 0.1-1). El cociente testosterona cortisol (dividir ambas cifras) es un buen indicador de la adaptación de los deportistas a la carga de entrenamiento, nutrición y descanso. Los niveles bajos de este cociente (mucho cortisol y poca testosterona) indican un posible sobre-entrenamiento, o una situación de sobrecarga que puede empezar a dañar nuestro organismo si no ponemos pronto remedio.
¿Cómo actuar?
Decido pedir alguna prueba más, que aclare mi “diagnóstico diferencial”, esto es el árbol de posibilidades, y cómo actuar ante ellas. Y citar a la paciente una semana después. Ante la sospecha de sacroileítis (inflamación de la articulación sacroilíaca que pudiera ser de tipo mecánico o reumático), pido nueva analítica con pruebas como la velocidad de sedimentación (VSG), la proteína C reactiva y HLA-B27. Para aclarar el origen de la amenorrea, pido un perfil hormonal hipofisario (FSH, LH, prolactina, TSH) y si todo ello estuviera bien descartamos algo ginecológico, pudiendo pensar en amenorrea fisiológica de la corredora fondista (amenorrea central hipotalámica). Aquí, en rigor, tampoco sería raro aconsejar hacer un test de embarazo. Un médico de cabecera lo pediría. Por último, y no menos importante, con sospecha por fractura de estrés, pido que la analítica incluya niveles de vitamina D y fosfatasa alcalina (un marcador de la actividad reparadora del hueso, que se muestra alta en consolidación de fracturas). También le pido una gammagrafía ósea (que puede detectar fracturas escondidas) y una resonancia magnética del sacro. Por la sospecha de fractura ilíaca o sacra, retiro de inmediato el ibuprofeno. Los antiinflamatorios, sean esteroideos (corticoides) o no (ibuprofeno, dexketoprofeno, diclofenaco, etorecoxiv, etc.) retardan la consolidación ósea en una fractura, pues evitan su correcto fraguado (Lunberg y Howatson. Scan J Med Sci Sports. 2018; Vajapey et al. Sports Health. 2019; Cornú et al. Sports Med. 2020; Rosenbloom et al. Int J Pharm Practice. 2020; De Sire et al. Medicine. 2021).
Prevenir siempre es mejor que curar, es la mayor enseñanza que podemos extraer del caso de María. También, que los equipos multidisciplinares son la única aproximación lógica para resolver problemas complejos.
Alternativas al ibuprofeno, con evidencia científica: Traumeel (Birnesser et al. J Musculoskelet Res. 2004; Porozov et al. Clin Develop Immunol. 2004; Singer et al. BMC Clin Pharm. 2010; Schneider C. Int J Gen Med. 2011; Silván H. Arch Med Dep. 2011; Fernández Jaén et al. Arch Med Dep. 2013; González de Vega et al. Int J Clin Pract. 2013; Muders et al. Med Inflamm. 2016; St Laurent et al. Front Mol Biosci. 2017), Omega-3 (Natto et al. Nature. 2019; Ferguson et al. J Nutric Biochem. 2019; Shibabaw. Molec Cel Biochem. 2020; Moosavian et al. Int J Vitam Nutr Res. 2020; Farley et al. Clin Nutrition. 2021; Heshmati. J Funct Foods. 2021), bromelaína, papaína, cúrcuma, harpagofito y algunos rutósidos (Alinezhad et al. Pharm Biomed Res. 2017; Dou et al. J Neuroinflammation. 2018; Mohapatra et al. J Pharm Res. 2019; Harty et al. Sports Medicine. 2019; Stamenkovska et al. Int J Food Prop. 2021; Brochard et al. Rev Rhumatisme. 2021).
Para el dolor, pauto paracetamol 1 gr o metamizol 575 mg, si no hay alergias como era el caso. Y vuelve a consulta con las pruebas solicitadas, una semana después. La gammagrafía muestra zona de hipercaptación en área sacroilíaca derecha, que podría indicar fractura sacra o ilíaca (espina posterior EIPS). La analítica muestra todo lo que se pidió correcto, excepto fosfatasa alcalina alta (146, cuando el rango normal es 36-126) y vitamina D muy baja (12, cuando el rango normal es 40-80 ng/mL). La resonancia magnética muestra fractura trabecular en el ala sacra derecha rodeada de edema óseo, compatible con fractura sacra por sobrecarga. Las articulaciones sacroilíacas se muestran con espacio articular conservado y márgenes bien definidos no evidenciando signos de sacroileítis. Tenemos el diagnóstico casi resuelto. Tras la exploración física de la primera consulta se descartó una ciática, y en esta segunda consulta, añadimos el resultado de las pruebas de imagen que muestran el diagnóstico final: fractura por estrés del sacro. La analítica muestra indicios de debilidad ósea (vitamina D muy baja) y de actividad reparadora de la fractura (fosfatasa alcalina alta). Como las hormonas hipofisarias están bien, podemos decir que la amenorrea no es por un problema ginecológico sino por la alta exigencia deportiva de la paciente. Llegados a este punto, hay que recapitular.
Tenemos tres cuestiones importantes a considerar en el cuadro clínico de María, antes de ponerle un tratamiento final enfocado a la causa y no solo a los síntomas: una, ese cansancio importante antes de debutar el cuadro podría deberse a la “baja disponibilidad energética que arrastró durante semanas”. Dos, la amenorrea subsiguiente. Y tres, terminó haciendo una fractura ósea por estrés. Lo más fácil, prescribir reposo deportivo con larga toma de calcio y vitamina D (o alternativas más agresivas: difosfonatos, calcitonina, raloxifeno, ranelato de estroncio, teriparatida). Lo correcto: unir las tres cuestiones.
La tríada de la mujer corredora y su tratamiento
Dice Anne B. Loucks en Ciencias del Ejercicio y Salud (2014) cuando explica el origen de la llamada tríada de la corredora: “La baja disponibilidad energética tiene su origen en al menos una de las siguientes tres fuentes: trastornos de la alimentación de tipo restrictivo, como la anorexia nerviosa o la bulimia; los esfuerzos intencionales orientados a la pérdida de peso o grasa corporal, para mejorar el rendimiento deportivo o la apariencia; y la supresión inadvertida del apetito causada por el ejercicio y por las dietas con un alto porcentaje de carbohidratos”. Es decir, que puede haber en el trasfondo del cuadro clínico un problema psicológico (anorexia, bulimia), o una presión del entorno de la corredora (grupo de entrenamiento, familia, etc.) o de ella misma (competición, estética), o una ingesta de alimento deficitaria inadvertida e involuntaria.
Todo ello se tendrá en cuenta para no quedarnos en lo superficial a la hora de tratar el cuadro clínico de María. No es una lumbalgia rebelde, ni una ciática. Ni siquiera es solamente una fractura. María tiene la tríada de la mujer corredora (Nattiv et al. Med Sci Sports Exerc. 2007; Burrows et al. J Sports Sci. 2007; Javed et al. Mayo Clin Proc. 2013; Gibbs, Williams y De Souza. Med Sci Sports Exerc. 2013; Ranson, Patterson y Colvin. Ann Joint. 2018; Tosi et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019; Maya y Misra. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2022) y como tal hay que enfocar el protocolo de tratamiento.
Corolario final
Dicen Jacqueline Maya y Madhusmita Misra en su artículo del pasado mes de febrero de 2022, en Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, titulado La tríada de la mujer atleta. Revisión de la literatura: “La adolescencia y la adultez temprana son un período crítico en la vida de las mujeres para optimizar la salud ósea a largo plazo. Las atletas jóvenes llevan un estilo de vida exigente con mayores requisitos dietéticos para satisfacer las fuertes demandas de gasto energético. Si no hay un buen equilibrio, las adaptaciones hormonales por déficit de energía llevarán a irregularidades menstruales y deterioro de la salud ósea, con riesgo de fracturas de estrés. Es obligatoria una estrategia multidisciplinar para guiar el manejo de la prevención que evite cambios irreversibles en su salud ósea”.
Prevenir siempre es mejor que curar, es la mayor enseñanza que podemos extraer del caso de María. También, que los equipos multidisciplinares son la única aproximación lógica para resolver problemas complejos, como éste. Por último, igual que aquel proverbio chino que aconseja no dar pescado al niño sino enseñarle a pescar para que así coma toda la vida, debemos enseñar a nuestros atletas estilos de vida más saludables con los que compensar el enorme estrés oxidativo (y mental) derivado de su exigente actividad. La competición es importante. La salud, más.
Mi actitud terapéutica fue:
- Detener toda actividad física de alto impacto.
- Nadar sin dolor (crawl o espalda) + correr en Alter G (desde 2ª semana: 15’ 3/w).
- Ejercicios isométricos de core sin dolor.
- PEMF: campos electromagnéticos pulsados (20 sesiones, 5/w).
- Calcio (1g/d) + Vitamina D3-K2 (2000 UI/d y 100mg/d).
- Seguir con Traumeel comprimidos (1-1-1-1).
- Si hay mucho dolor: paracetamol o metamizol.
- Subir su IMC al menos a 20 kg/m2 (nutricionista y endocrino: + 4 kg).
- Control de amenorrea (ginecología).
- Valorar apoyo de psicólogo.
Evolución un mes después
- En una consulta de revisión al mes de aplicar el tratamiento ha mejorado su dolor (EVA: 4/10) y se encuentra menos cansada.
- En los primeros días ha tomado paracetamol 1 gramo, para calmar el dolor.
- Completa las sesiones de refuerzo del core y ya hace 25’ en Alter G (3/w) y nada a espalda (3/w).
- Sigue con: calcio, vitamina D3-K2 y omega-3.
- Ha terminado las sesiones de magnetoterapia (PEMF).
- Peso y mido con resultado de: 59,5 kg y 1,75 m. (IMC: 19,7 kg/m2).
- Exploración en camilla: FABER -, Gaenslen -, test de compresión sacra - y balances articular, muscular y neurológico correctos.
- Exploro apoyo monopodal derecho y es indoloro, importante dato para poder prescribir trabajo propioceptivo y Ca-Cos (dejando Alter G).
- Vamos a mantener la natación (2/w) y una clase de yoga semanal (que le indicó el psicólogo) y así fomentamos entrenamiento cruzado.
Interconsultas (me informan a las seis semanas)
- Endocrinología: dieta detoxificante hepática + ganar peso, tanto graso como magro (ahora pesa 59,5 kg) + control hormonal (bajada del cortisol).
- Ginecología: eumenorrea (regla normal) + control hormonal + control de la densidad mineral ósea (aporta densitometría con valores aún bajos para su edad, con T Score -1.4: leve osteopenia).
- Psicólogo deportivo: Con diagnóstico inicial de ansiedad, está trabajando con técnicas cognitivo-conductuales.
Evolución tres meses después
No tiene dolor, ni se encuentra cansada. Ya está en su trabajo de cartera. Corre 40’ tres días por semana, nada un día y otro hace yoga. Descansa totalmente de ejercicio físico dos días por semana y ha hecho algunos cambios muy positivos en su alimentación. Sigue con calcio, vitamina D3-K2 y omega-3. Trae nueva analítica que muestra mejora en CPK, LDH, FA, transaminasas y cortisol, con clara subida de testosterona y vitamina D.
